Uppdaterat referat av föredrag vid Seniorpsykologernas medlemsmöte i Uppsala den 11 maj, 2022; version publicerat som blogg på Facebooksidan för Sveriges Neuropsykologers förening (SNPF).

In English below 

VAD ÄR SORG? - Ett neuropsykologiskt-humanistisk perspektiv

• Mary-Frances O’Connor (2022). “The Grieving Brain”
• George Bonanno (2019). “The Other Side of Sadness”

En av de mest kända teorierna om sorg är den ofta citerade FIFDA-modellen av Elisabeth Kübler-Ross. Hon nämner fem olika stadier i en sorgeprocess: förnekelse, ilska, förhandling, depression och slutligen acceptans. Oavsiktligt, enligt Kübler-Ross själv, var stegen egentligen aldrig avsedda att följa en strikt kurs och senare preciserade hon att det verkar som del flesta av oss snarare hoppar fram och tillbaka mellan stegen och befinner sig på flera nivåer samtidigt. Men därmed upphör väl egentligen också modellens förklaringsvärde? Stegmodeller har ändå blivit som obligatoriska inslag i en populär syn på en "normal" kris- och sorgeprocess – i Sverige har vi Johan Cullbergs bekanta krismodell.

Men mycket kritik har riktats mot detta pragmatiska tillvägagångssätt att analysera och förstå sorg och förluster. Inte minst för att den empiriska evidensen för sådana stegmodeller är ganska tunna. George Bonanno och andra empiriska forskare hävdar till exempel att återhämtning och motståndskraft är mycket snabbare, kraftfullare och mer ojämnt fördelade än vad man tidigare trott. Bonanno’s begrepp "coping ugly " är ett talande uttryck för att sorgen är högst individuell och sker utifrån de erfarenheter och relationer vi råkar ha till det som gått förlorat. Varför kan man inte uppleva befrielse när någon har dött? Kan en förvärvad funktionsnedsättning innebära att man plötsligt kan undvika för höga sociala krav och förväntningar? Är det tillåtet att skratta när man sörjer? Och hur länge sörjer man egentligen? Och med vilken intensitet? Kan sorgen gå över på fem minuter? Får man ta en bira på puben?

Det har visat sig ibland olämpligt att "avtäcka" så kallad förnekad frusen sorg genom att upprepa obehagliga och traumatiska minnen; eller att genomföra upprepningar i organiserad debriefing; eller att sorgen måste ske på vissa sätt; eller att "leva ut" sorgen genom att gråta i olika varianter av katharsis. Förutfattade meningar hur sorgen bör upplevas kan i vissa fall snarare förvärra skuld- och skamkänslor. Förlust av kontroll kan i vissa fall vara ruskigt skrämmande och inte sällan uppfattas som livshotande. Kravet på social trygghet och förutsägbarhet är i sådana situationer ofta akut nödvändigt.

Det finns stora individuella skillnader, vilket också visar att det finns olika neuroanatomiska korrelat och minnen som samvarierar - inte att det bara finns en "korrekt" modell för hur sorg kan hanteras. Både O’Connor och Bonanno refererar att de flesta av oss har en hög grad av ”resilience” som gör att vi egentligen klarar av stora personliga påfrestningar utan att bryta ihop och att de flesta också är tillbaka i arbete inom bara några dagar eller vecka efter en stor förlust. Problemet med tidigare dokumentation är att den gjorts av kliniker och psykoterapeuter som i huvudsak träffat personer med komplicerad sorg (10%) och det därför utvecklats en confirmation bias med förutfattade meningar som a priori och naivt generaliserat detta till att gälla de flesta av oss, och ibland med anekdotiska psykoanalytiska fallstudier diskuterat ”förnekelse”, ”bortträngning” och stegteorier som om de vore dagsens sanning. Empirisk forskning visar annorlunda.

En annan kritik är synen på autenticitet eller "äkthet" av "inre" känslor. Essentialism diskuteras inte fullt ut av vare sig Bonanno eller O’Connor, som båda intar en avvaktande hållning, och blir därmed halvt om halvt vitalistiskt romantiska. Men finns det över huvud taget några "grundläggande känslor" såsom sorg, glädje, avsky, överraskning, ilska och rädsla, vilket Platon, Descartes och Darwin hävdade och senare som Paul Ekman, Tomkins, Adolphs, Solms, Panksepp, m.fl. forskat på 1900-talet? Eller konstruerar vi bara och uppdaterar kognitivt upplevelser genom förväntningar och förutsägelser som sedan kontinuerligt revideras och uppdateras?

Enligt det senare synsättet, som diskuteras i forskning av Joseph LeDoux och Lisa Feldman Barrett, är vi inte offer för en blind nedärvd "essentiell" oundviklighet, utan vi bär snarare ett medvetet ansvar för styrningen av våra högre kognitiva upplevelser. Detta i kontrast till omedelbara undvikandereaktioner som när vi reflexivt skyddar oss vid en plötslig potentiellt livshotande fara. Den första är en exekutiv funktion där vi använder vårt resonemang och våra medvetna impulsinhiberande styrförmågor för att kontrollera våra upplevelser men också för att utvärdera och uppdatera minnen. Den andra är en icke-medveten snabb överlevnadsrespons på bara några millisekunder – och når således inom denna korta tidsram inte någon medveten emotionell upplevelse, den medvetna tolkningen och upplevelsen uppkommer först sekundärt.

Medvetandeforskning är relativt ny och utgör idag en alltmer omfattande aspekt av den neuropsykologiska forskningen om sorg och som utmanar det reduktionistiska black-box-tänkandet. Och som också utmanar den klassiska frankfurtskolans trebenta kunskapsmodell á la Jürgen Habermas att särskilja mellan naturvetenskap, humanvetenskap och samhällsvetenskap.

Men vad är upplevelsen av förlust? Vad är den "sanna" upplevelsen av sorg? Är sorg och saknad en grundläggande primär emotion som utgår från ens "djupaste" och "essentiella" psyke? Eller är sorg inget annat än multipla lager av minnen, föreställningar och brutna förväntningar? Är detta återigen en spegel av det gamla dualistiska dramat mellan kropp och själ?

Om vi sörjer någon eller något är det i en personlig relation där minnena också symboliserar framtida planering, förhoppningar och drömmar - vilket också förklarar att vi saknar berömda kändisar som vi egentligen inte haft någon personlig relation med, men som ändå är en del av medvetandet och vårt liv. Det betyder samtidigt att vi inte sörjer den som vi aldrig någonsin haft några tankar om - såsom en helt obekant person på andra sidan jordklotet.

Att hantera sorg är att kognitivt konstruera, rekonstruera, dekonstruera, omorientera, förutse, att skapa en ny meningsfull livslinje efter en förlust. Att skapa nya förväntningar och nya prospektiva minnen - dvs. minnen av vad vi tror kommer att hända, och planer som kommer att uppfylla denna förväntade framtid - och som från och med nu inte omfattar de döda eller det vi förlorat. På så sätt är sorg också en social konstruktion som kan exemplifieras genom olika turer i sociala sammanhang, inte minst vid begravningar, med en definierad turtagning hur de närvarande ritualiserat förväntas uttrycka sin sorg, t.ex. var och hur man sitter, eller vem som bekräftar vem. En person som befinner sig utanför denna inre cirkel, som till exempel vid otillåten kärlek eller hat, får inte uttrycka sig i samma sociala gemenskap.

Sammantaget pekar detta på flera olika kognitiva varianter av fenomenet sorg som ibland kan uppfattas som med en slags kylig stoisk logik och som verkar skrämmande objektifierande, men som ändå öppnar upp för nya varierande individcentrerade former, med alla dess närhets-, relations- och förstärkningsmekanismer, som är integrerade i olika minnesmodaliteter, neurala nätverk och biofeedbacksystem: korttidsminnen, perceptuella minnen, betingning, semantiska minnen, episodiska minnen, procedurala minnen och inte minst: prospektiva minnen.

Det nya begreppet "väntesorg" kastar ljus över det fenomen vi ställs inför inom situationer där vi vet att något kommer att hända i framtiden, eller där våra förhoppningar inte kommer att uppfyllas. Vi förbereder oss för det kommande oundvikliga sista ögonblicket, och vi uppdaterar våra krossade förhoppningar under en pågående livsprocess. Detta är fallet med funktionshinder som förlust av syn, hörsel eller kroppsdelar, eller nyfödda barn med allvarliga hjärnskador, kognitiva funktionsnedsättningar eller med progressiva sjukdomar som pågår över tid. Eller en anhörig med ett allvarligt missbruk som så småningom bryter mot allt socialt ansvar. I väntan på det oundvikliga finns det en oändligt lång rad uppdaterade dagliga sorger.

De sorgereaktioner som populärt brukar nämnas är vanligtvis grupperade i fyra kategorier: a) Autonoma reaktioner (fight-flight-freeze); b) Fysiologiska reaktioner, såsom huvudvärk, domningar, sömnstörningar, nutrition och aptit; c) Emotionella reaktioner såsom ledsenhet, gråt, längtan, klamring, skuldkänslor, depression, rädsla, ångest; och d) Kognitiva reaktioner såsom problem med uppmärksamhet, impulsinhibition, ruminering, minne och inlärning. 

Men hos alla levande varelser är dessa reaktioner också baserade på förmågan att göra prediktioner, dvs förutsägelser över hur man ser till att överleva, partnerval och att föröka sig och att undvika fiender eller skadas eller själv bli uppäten. Och hur varje biologiskt system, ner till minsta amöba, självkorrigerar sig när något blir fel genom kalkylering via "prediction errors". I detta finns också systemets förmåga att uppdatera sina minnen för att öka sannolikheten för överlevnad både fylogenetiskt och ontogenetiskt. Det handlar helt enkelt om alla de förväntningar, idéer och drömmar vi har, och det som känslomässigt och kognitivt händer när förväntningarna inte uppfylls enligt våra tidigare lärda erfarenheter och personliga behov.

Forskning av bland andra Joseph LeDoux och kolleger, som har kartlagt undvikanden i ångest- och rädsloreaktioner, visar att det finns mängder av empiriska fynd som visar att episodiska minnen, när de aktualiseras, ofta kommer att uppdateras och förändras. Vid sorg kan man därför dra slutsatsen att när ett minne aktualiseras sker en justering av minnet ("uppdatering") när vi upplever att den minnesvärda associationen inte längre är relevant utan måste anpassas till skillnaden i den faktiska nya situationen ("prediktionsfel"). Detta kan jämföras med en neuronal plastisk sannolikhetsprocess som hjärnan bearbetar, och som också ger fysiologiska återkopplingsreaktioner via proprioceptiva och interoceptiva minnesstrukturer mellan det centrala och perifera nervsystemet - och där den fenomenologiska upplevelsen är helt enkelt "ledsenhet" när prediktiva förväntningar inte uppstår - även på millisekunder i en myriad av associationer. Vilket också omedelbart utlöser social bonding och omvårdnadsbeteenden, som en del av en ökad överlevnadsmekanism.

Dessutom kan konturerna av diverse neuroanatomiska korrelaten preliminärt upptäckas, och att många beskriver upplevelser av sorg som "randig", dvs. oscillerande med upp- och nedgångar av sorg, in och ut ur reaktioner och associationer, och att frekvensen av denna oscillation varierar och vänjer sig och gradvis avtar, kanske som ett resultat av Donald Hebbs gamla neurala princip, samtidigt som de kanske aldrig helt försvinner utan oväntat kan återkomma vid en händelse eller fråga som vid första anblicken kan verka helt irrelevant, men som ändå har en stark associativ bäring; kanske vid ett prospektivt minne som kommer ikapp och som ännu inte uppdaterats…

Inlärning är en ständigt repetitiv process som involverar frontalloberna, hippocampus, perceptuella system och motoriska områden i hjärnbarken. För att hippocampus ska kunna avlastas och startas om måste minnen lagras i olika modaliteter och neurala nätverk och förmedlas via associativa områden t ex i parietalloberna. Dessa processer optimeras genom sömn, under vilken en viss del av minneskonsolideringen tycks äga rum. Särskilt viktig är djup sömn (slow wave sleep).

Den danska forskaren Maiken Nedergaard upptäckte nyligen genom djupsömnen vad hon kallade det "Glymfatiska systemet", i analogi med lymfsystemet. Detta är hjärnans reningssystem där astrocyterna är mest effektiva under djupsömnen och öppnar en genomsläpplighet i hjärnans blodkärlssystem som gör att avfallsprodukter kan sippra ut och transporteras bort via venerna.

Under djupsömnen sker också en konsolidering av minnen; exakt hur dessa två system (dvs djupsömn / minneskonsolidering) hänger ihop vet forskarna ännu inte, men att det finns ett samband mellan minneslagring, djupsömn och slaggrensning verkar ganska tydligt. Vid utmattning har vila och återhämtning visat sig vara viktigt att ta hänsyn till, men idén om att "sova på saken" är bra för minneslagring, stress och vanlig utmattning, men detta behöver inte alltid vara sant när det gäller traumatiska händelser eller andra obehagligheter. Om man går igenom något obehagligt kan det för vissa vara bättre att vara vaken i ytterligare 6 timmar och i stället göra något helt annat distraherande så att upplevelsen inte konsolideras i nya robusta minnesspår.

Uppdatering av minnen har en direkt psykoterapeutisk komponent. Forskning visar att när minnen aktualiseras tar det cirka 6 minuter för minnen att bli i ett förändringsläge, i ett "rekonsolideringsfönster", vilket innebär en möjlighet till molekylär uppdatering av minnen i cirka 6 timmar efter att minnet aktualiserats. I väl utformade psykoterapier kan nya alternativa minnen implementeras och uppdatera de tidigare kanske dysfunktionella erfarenheterna. Den svåra konsten är förstås att få detta att funka i praktiken, men det finns ett antal olika psykoterapeutiska program som anammat denna approach. Medan andra brukar skämtsamt säger att det är detta som all psykoterapi handlar om, och att skickliga psykoterapeuter, när de väl lyckas, är just minnesrekonsolidering de arbetat med, fast de inte känt till neuropsykologin bakom det hela. 😊

Grief & Memory Reconsolidation Theory - A Neuropsychological and Humanistic Perspective

by Barry Karlsson, specialist in neuropsychology

One of the best-known theories of grief is Elisabeth Kübler-Ross's oft-cited FIFDA model. It identifies five stages in the grieving process: denial, anger, negotiation, depression and acceptance. Unintentionally, according to Kübler-Ross herself, the stages were never meant to be strict. She later clarified that most of us tend to jump back and forth between the steps, or be at several levels at once. But doesn't that make the model less useful? Nevertheless, the step model (and others like it) has become an obligatory element in a popular view of a 'normal' crisis and grief process. In Sweden we have the well-known crisis model of Johan Cullberg.

But this pragmatic approach has been subject to much criticism. Not least because the empirical evidence for such stage models is rather thin. For example, George Bonanno and other empirical researchers argue that recovery and resilience are much faster, stronger and more uneven than previously thought. Bonanno's concept of 'coping ugly' is a powerful expression of how grief is highly individual, based on the experiences and relationships we happen to have with what we have lost. Why is it not possible to experience liberation when someone has died? Can an acquired disability mean that one can suddenly avoid harsh social demands and expectations? Is it allowed to laugh in mourning? And how long does one really mourn? And with what intensity? Can grief pass in five minutes?

It turns out that it is sometimes inappropriate to "uncover" so-called denied frozen grief through repeated exposure to discomfort and traumatic memories; or to carry it out through organised debriefing; or that mourning must take place in certain ways; or to "live out" grief through crying in various variations of catharsis. Preconceived notions of how grief should be experienced may in some cases exacerbate the imposition of guilt and shame. Loss of control can be quite frightening in some cases and is often perceived as life threatening. The need for social security and predictability is often acute in such situations. Of course, there is great individual variation, highlighting that there are different ongoing neuroanatomical correlates and memories that covary - not that there is one 'correct' model of coping with grief.

Both O'Connor and Bonanno point to the fact that most of us have a high degree of 'resilience' that allows us to really cope with great personal stress without breaking down, and that most of us are back to work within a few days or weeks of a major loss. The problem with the previous documentation is that it was done by clinicians and psychotherapists who mainly met people with complicated grief (10%), and so a confirmation bias developed with preconceived notions that a priori and naively generalised this to apply to most of us, and sometimes with anecdotal psychoanalytic case studies discussing "denial", "displacement" and step theories as if they were the truth of the day. Empirical research suggests otherwise.

Another criticism is the view of authenticity or 'genuineness' of 'inner' feelings. Essentialism is not fully discussed by either Bonanno or O'Connor, who both adopt a wait-and-see attitude, unintentionally becoming half-vitalistically romantic in the process. But are there, as Plato, Descartes, Darwin and later Paul Ekman, Tomkins, Adolphs, Solms, Panksepp and others explored in the 1900s, "basic emotions" such as sadness, joy, disgust, surprise, anger and fear? Or do we simply construct and update cognitive experience through expectations and predictions that are then continually revised and updated?

According to the latter view, discussed in research by Joseph LeDoux and Lisa Feldman Barrett, we are not victims of a blindly inherited "essential" inevitability, but rather bear conscious responsibility for the management of our higher cognitive experiences. This is in contrast to immediate avoidance reactions, such as when we reflexively protect ourselves in the face of sudden, potentially life-threatening danger. The first is an executive function in which we use our reasoning and conscious impulse inhibiting control skills to manage our experiences, but also to evaluate and update memories. The second is a non-conscious, rapid survival response that lasts only a few milliseconds - and therefore does not result in any conscious emotional experience within this short time frame, conscious interpretation and experience occurring only secondarily.

Moving beyond the reductionist boundaries of black-box thinking, the study of consciousness is a new and increasingly comprehensive aspect of neuropsychological research on grief.

But what is the experience of loss? What is sadness? What is the "real" experience of grief? Is grief and bereavement a basic, primary emotion that emanates from the "essential" parts of the "deepest" sense and mind? Or is grief nothing more than multiple layers of memories, different modalities of sensory images and broken expectations?

When we mourn someone or something, it is in the context of a personal relationship where the memories also symbolise future plans, hopes and dreams - which may explain why we miss celebrities with whom we have not had a direct personal relationship, but who are still part of our thoughts. This means that we do not mourn someone we have never thought about - like a stranger in a foreign country. Dealing with grief means cognitively constructing, reconstructing, deconstructing, reorienting, predicting a new meaningful lifeline after a loss. To create new expectations and new prospective memories - that is, memories of what we think is going to happen, and plans to fulfil that expected future - which from now on do not include the dead or what we lack. In this way, mourning is also a social construction, which can be exemplified by different turns in social contexts, not least at funerals, with a defined chain order of how those present are supposed to ritualise and express their grief, such as where and how one sits, or who confirms who. A person who is outside this inner circle, for example in the case of illicit love or hate, is not allowed to express themselves in the same social community.

All in all, several different cognitive variations of the phenomenon of mourning can be identified, which can sometimes be perceived as a cold, stoic logic and seem terribly objectifying, but which open up to new, varying individual-centredness, with all its proximity, relational and reinforcing mechanisms, integrated in different memory modalities, neural networks and biofeedback systems: short-term, perceptual, conditioning, semantic, episodic, procedural and prospective memories.

The new concept of "waiting grief" sheds light on the phenomenon we face in situations where we know something will happen in the future, or where our previous hopes will not be fulfilled. We are preparing for the coming inevitable final moment, and we are updating our dashed hopes during an ongoing life process. This is the case with disabilities such as loss of sight, hearing or body parts, or new-borns with severe brain damage, cognitive impairments, or progressive diseases that may last for many years. Or a loved one with a serious addictive disorder that will ultimately destroy any social responsibility. In anticipation of the inevitable, there is an infinite line of updated daily grief.

The common grief reactions are often grouped into four main categories: a) autonomic reactions (fight, flight, freeze); b) physiological reactions such as headaches, numbness, sleep disturbances, appetite, eating; c) emotional reactions such as crying, sadness, longing, clinging, guilt, depression, fear, anxiety; and d) cognitive reactions such as attention problems, inhibition problems, memory problems, learning difficulties and rumination. But in all living things, these reactions are also based on the ability to make predictions, i.e. predictions about how to ensure survival, mate choice and reproduction, and how to avoid enemies, injury or being eaten. And how every biological system, down to the smallest amoeba, corrects itself when things go wrong by calculating "prediction errors". And the system's ability to update its memories to increase the likelihood of survival, both phylogenetically and ontogenetically. It is simply about all our expectations, ideas and dreams, and what happens emotionally and cognitively when expectations are not met according to previously learned experience and personal needs.

Research by, among others, Joseph LeDoux and colleagues, who have mapped avoidance in anxiety and fear reactions, shows that there is a huge amount of empirical evidence that episodic memories are often updated and changed as they are updated. In grief, we can therefore conclude that when a memory is actualised, there is an adjustment of the memory ("updating") when we experience that the remembered association is no longer relevant but needs to be adjusted to the difference in the actual new situation ("prediction error"). This can be compared to a neural plastic probability process, which the calculating brain processes in milliseconds and which also gives physiological feedback reactions via proprioceptive and interoceptive memory structures between the central and peripheral nervous system - and where the subjective, very private and personal experience is the phenomenon and feeling of sadness, as when predicted expectations don't come true - in milliseconds of myriads of thoughts, some of which trigger autonomic reactions such as crying and tears. This also immediately triggers social bonding and nurturing behaviours as part of a heightened survival mechanism.

In addition, the contours of the neuroanatomical correlates can be tentatively discerned, and that many describe the experience of grief as 'striated', i.e., oscillating with the ups and downs of sadness, in and out of reactions and associations, and that the frequency of this oscillation varies and habituates and gradually fades away, perhaps as a result of Donald Hebb's old neural principle. They may never disappear altogether, but may reappear unexpectedly with an event or theme that at first seems completely unrelated, but which nevertheless has a strong associative bearing.

Learning is a constantly repetitive process involving the frontal lobes, the hippocampus, the perceptual systems and the motor areas of the cortex. Memories have to be stored in different modalities and neural networks and mediated by associative areas in the parietal lobes in order to relieve the hippocampus and start again. These processes are optimised by sleep, during which a certain amount of memory consolidation appears to take place. Particularly important is deep sleep (slow-wave sleep).

The Danish researcher Maiken Nedergaard recently discovered in deep sleep what she calls the "glymphatic system", by analogy with the lymphatic system. This is the brain's cleaning system, in which astrocytes are most effective during deep sleep, opening up a permeability in the brain's vascular system that allows waste products to seep out and be transported away through the veins.

During deep sleep, memories are consolidated. Exactly how these two systems are related is not known, but there seems to be a link between memory storage, deep sleep and waste elimination. In the case of exhaustion, rest and recovery have been shown to be important, but the idea of "sleeping on it" is good for memory storage, stress and ordinary fatigue, but not always when it comes to traumatic events. If you are going through something unpleasant and traumatic, it may be better for some to stay awake for another 6 hours and instead do something completely different to distract yourself so that the experience is not consolidated into new, robust memory tracks.

There is a direct psychotherapeutic component to updating memories. Research shows that when a memory is updated, there is a "reconsolidation window" of about 6 minutes, i.e. a period of approximately 6 hours after the memory has been updated and recognised, during which there is an opportunity for molecular updating of the memory. In well-designed psychotherapies, new alternative memories can be implemented and update the previous, perhaps dysfunctional experiences. This is a new neuropsychological finding that can be applied in a variety of psychotherapeutic programmes - especially in complicated grief and traumatic loss reactions.

Scientific and philosophical references in       

alphabetical order

(See relevant research articles or books                            

by the respective authors)

• Adolphs, Ralph
• Björkstrand, Johannes
• Bonanno, George
• Buzsáki, György
• Craig, Bud
• Cullberg, Johan
• Darwin, Charles
• Descartes, René
• Deutsch, Helene
• Ekman, Paul
• Feldman-Barrett, Lisa
• Freud, Sigmund
• Friston, Karl
• Furmark, Tomas
• Harré, Rom
• Holmes, Emily
• Kübler-Ross, Elisabeth
• LeDoux, Joseph
• Lennér Axelson, Barbro
• Lindemann, Erich
• Lundgren, Britta
• Nader, Karim
• Nedergaard, Maiken
• Neimeyer, Robert
• Nussbaum, Martha
• O’Connor, Mary-Frances
• Panksepp, Jaak
• Phelps, Elizabeth
• Plato
• Rönnbäck, Lars
• Seth, Anil
• Solms, Mark
• Solomon, Robert
• Tolle, Eckhard
• Tracy, Jessica
• Währborg, Peter
• Wegner, Daniel
• Worden, William
• Ågren, Thomas