Neuropsykoterapeutiska utredningar

Att vid psykoterapi och olika samtalssituationer samtala om neurala förklaringsmodeller kan helt förändra patientens upplevelse av insatserna. Att samtala om hjärnfunktioner i termer av emotionella och kognitiva system kan öka förståelsen inför var, när och hur de egna styrkorna kan reducera ångest som förknippas med personliga svårigheter. Och identifiera svagheterna. Det är att överbrygga aspekter mellan fakta och kunskap. Att gripa in i personliga förklaringsmodeller. Att vid en neurologisk eller neuropsykologisk utredning samtala om behov och personliga problem kan helt förändra patientens upplevelse av utredningen.

Skammen för den egna personliga svagheten, är ofta väl dold. Rädslan att framstå som oduglig är nästan alltid genomgripande i mötet med varje patient som söker hjälp. Det finns klinisk erfarenhet som visar att patienter som fokuserar på hjärnfunktioner, istället för på deras egna personliga problem, tenderar att få en mer positiv attityd till sig själva och dessutom bli mer effektivt deltagande genom hela samtalsprocessen. En objektifiering som att sätta sig själv i relation till en objektiv kunskap, att släppa den subjektiva upplevelsen av att bara vara sig själv i centrum – som att man faktiskt står i relation till något större.

Att hantera skam vid utredning

Vid utredningsbehandlingar är skamfaktorn en av de viktigaste att beakta för att hjälpa personen hantera tillkortakommanden och funk-tionsnedsättningar. Testsituationer erbjuder en rik möjlighet att mycket aktivt arbeta med skamkänslor: hur upplevelser av hot genererar undvikanden.

Skam inför egna tillkortakommanden finns i varje utredning och behöver ibland medvetandegöras. Just vid utredningar är frågan speciellt känslig eftersom detta ofrånkomligt är en mycket sårbar situa-tion att bli utlämnad i händerna på någon som ska bedöma de mest personliga förmågor och funktioner.

Till exempel en neuropsykologisk terapeutisk utredning är i allmänhet tidsmässigt kortare än till exempel en traditionell psykoterapi, vilket gör att det blir än viktigare att snabbt observera tecken på skam- och undvikandereaktioner. Just på grund av detta kan en utredning genom empatiskt bemötande bli en arena där patienten, kanske för första gången, vågar närma sig istället för att undvika dessa sin upplevda skam och rädsla för svaghet. Stephen Finn (se nedan) menar att tystnad, eller spegling, från utredarens sida i dessa situationer riskerar att öka patientens upplevelse av skam, det vill säga att patienten skyggar undan och undviker alltmer – utan att egentligen förstå varför hen skyggar. Detta är ett av de få tillfällen i en klinisk samtalssituation där terapeuten kort kan lämna sin roll och uppmanas delge sin egen erfarenhet av skam.

Det egna automatiserade undvikandet och olika skamreaktioner riskerar att skapa blinda fläckar i en utredning om utredaren inte är medveten om detta. I vardagen är många patienter ofta skickliga att dölja sina tillkortakommanden och skydda svaga sidor mot angrepp, men under en utredning är situationen helt annan och mycket sårbar. Detta kräver hög grad av sensitivitet, respekt och integritet hos terapeuten. Ofta ger en teamutredning bättre förutsättningar för förståelse och kommande rätt insatser – men det kräver att teamet är synkat och är medveten kring självmedvetande.

Privatpraktiserande utredare, som arbetar vid sidan eller helt utan teamsamverkan, kan givetvis sammanställa bra kunskap, men eftersom det ofta saknas kritiska röster och diskussioner, gör privat-utredaren klokt i att lämna utrymme för alternativa förklaringar. Varje utredning måste dessutom utesluta somatisk sjukdom genom kroppsundersökning med neurologisk och psykiatrisk status samt provtagningar. Aktivitetsanalys och omvärldsbeskrivningar kan vara nödvändiga. En social utredning som utesluter social påfrestning bör också genomföras, men kan ingå i anamnes och nätverksintervjuer.

I en neuropsykologisk utredning ingår alltid en grundlig anamnes, ofta med livslinje och familjekarta. Det ingår en utvecklingspsykologisk bedömning och nätverksintervjuer validerade med frågeformulär. Nästan alltid ingår olika testningar, dessa bör dessutom valideras med annan dokumentation och eventuell retest beroende av vad som undersöks.

Therapeutic Assessment 

Therapeutic Assessment (TA) beskrivs av den amerikanske forskaren och psykologen Stephen Finn som ett arbetssätt där själva utredningsprocessen, testförfarandet och återgivningsprocessen används terapeutiskt. TA sätter patientens upplevelse och samverkan i centrum och betonar resultatens funktion och vad dessa betyder för patienten framför resultaten som antagna ”fakta” om denne. Metoden, som kan användas i alla typer av utredningar, har utvecklats sedan slutet av 1980-talet av Finn och hans kollegor vid Centrum för Therapeutic Assessment i Austin, Texas. Modellen formulerades först i en artikel av Finn och Tonsager 1997, men har föregångare i USA, genom Collaborative assessment som det formulerats av bland andra Fischer.

Två utredningsaspekter

Finn kontrasterar två huvudaspekter av psykologutredningar som han benämner: a) informationsinsamlingsmodellen, och b) terapimodellen. Den första handlar i första hand om att beskriva klienten så bra som möjligt, t ex i termer av olika kategorier och mått; att hjälpa till att fatta beslut och att ordna kommunikation mellan professionella, medan syftet med ”terapimodellen” är att patienten lär sig ett nytt sätt att tänka och känna sig själv och hjälpa patienten att undersöka denna nya kunskap och tillämpa kunskapen i vardagen.

Finn är noga att poängtera att det inte finns en motsättning mellan dessa perspektiv, utan att aspekterna kompletterar varandra och att det inte alltid är önskvärt med en terapeutisk utredning: det är frågeställningen som avgör och patientens egen motivation och behov.

När det väl finns ett välgrundat beslut ett genomföra en terapeutisk utredning, skiljer sig denna på flera punkter. En traditionell informationsinsamlande utredning innebär oftast standardiserade mått av klientens beteende och prestationer som tillåter jämförelser och prediktion utanför den laboratorieliknande testsituationen. TA skiljer sig från traditionella utrednings- och informationsinsamlingsmodeller genom att TA avser att hjälpa människor att förstå sig själva bättre och hitta lösningar på sina problem medan informationsinsamlingsmodellen främst används för diagnos, beslutsunderlag för insatser och utvärdering av effekter av olika interventioner. TA är en semistrukturerad metod som i en rad studier visat ha en positiv inverkan, men ska ses som ett komplement till mer traditionell utredningsmetodik snarare än något som ersätter dessa. TA är en metod främst inriktad på personlighet och psykiatrisk problematik. Metoden är inriktad på kvalitativ analys, patientens egna tankar och strukturerad återgivning för att stimulera en förändringsprocess.

Finn och Tonsager kontrasterar terapeutisk bedömning med traditionell insamling av information bedömning på ett antal dimensioner. TA har införlivat tekniker för kollaborativt psykologisk bedömning, ett förhållningssätt till psykologisk bedömning baserad på humanistisk psykologi, där asymmetrin mellan utredarens expertroll och klienten reduceras så mycket som möjligt. Kollaborativa bedömningsmetoder som integrerats har visat sig vara avgörande för dess terapeutiska effekt.

Klienten är delaktig i alla delar av utredningen, allt från att bestämma sina mål, diskutera möjliga betydelser av testresultat, förbereda skriftliga sammanfattningar och delgivning till andra. Metoden har mest provats på klienter som söker hjälp frivilligt, men användbarheten i andra sammanhang (t.ex. rättsmedicinska eller APU) undersöks.

Finn har inpassat några metoder i modellen efter Constance Fischer, Leonard Handler och Caroline Purves. Alla dessa är pionjärer som utvecklat denna typ av samverkande terapeutiska bedömningar.

Tillämpningen av metoden är optimal när klienten själv är engagerad som fullvärdig samarbetspartner och sätter sina egna mål för utredningen, bistår med att samla in relevant bakgrundsinformation, samtalar om testresultaten och kontrollerar utredningens slutsatser genom att förknippa med exempel från verkliga livet.

Klienterna granskar och kommenterar utlåtanden och de skriftliga dokumenten innan de slutgiltigt fastställs. Grundhållningen att TA ska vara förankrad i en respektfull hållning visavi klienterna utgår från att behandla klienten som terapeuten själv skulle vilja bli behandlad. Således förklarar utredaren noga förfarandet med utredningen, ser till att det finns ett informerat fritt val att delta, och samtalar fortlöpande allteftersom utredningen fortskrider om olika steg och hypoteser.

Klienten bjuds hela tiden i utformningen av nästa steg. Klienterna ses också som experter på sig själva. Det är viktigt att patienten ställer frågorna själv, dvs att patienten söker hjälp och söker svar. Beroende av uppdrag och frågeställning, är det i detta perspektiv viktigare vad klienten själv gör med kunskapen, än informationen i sig självt som förvisso kan användas till exempel som underlag för andra insatser och beslut.

För ett empatiskt inkännande utredare är TA inget helt nytt under solen, utan är just en semistrukturerad metod för något som kanske varit känt sedan tidigare och som också kanske redan varit integrerat i tidigare utredningar, men strukturen ger ett viktigt evidensbaserat mandat för en terapeutisk utredningsmodell.

Alla tester och provtagningar har begränsningar och man kan aldrig helt förstå en annan människas hela situation. Förutom testens egen osäkerhet (reliabilitet och validitet) är det viktigt att inte se testresultat som ofelbara "sanningar". Provresultat och tolkningar ska ses istället som utgångspunkter för empatiska diskussioner om klientens liv och som verktyg för att generera hypoteser som kan hjälpa att upptäcka nya möjligheter.

TA kan användas under pågående behandlingar eller när patienten är motiverad och själv är nyfiken på utredningens resultat. Däremot bör metoden användas med försiktighet vid intyg eller vid utredning under tvång. Ingången är samverkan, om inte denna finns i grundförutsättningen, är det svårt att implementera modellen i fall där det uppenbart finns dolda dysfunktionella agendor.

Collaborative Therapeutic Neuropsychological Assessment (CTNA)

CTNA är en modell för en terapeutiskt inriktad neuropsykologisk utredning med ett flexibelt utforskande av patientens egna upplevda problem och frågor. En utmaning inom klinisk neuropsykologi är att utveckla en utvärderingsprocess som är lyhörd för patienternas behov.

Att ge rätt feedback på utredningsresultat på neuropsykologiska test kan förbättra vård och nöjdhet, samtidigt som det ger en direkt koppling mellan utredning och psykoterapi.

Initiativet till CTNA togs i samverkan med några personer inom TA, bland annat Diane Engelman och kan i viss mån beskrivas som en neuropsykologisk utveckling av TA. Collaborative Neuropsychological Assessment (CNA) som utvecklats av Steven Smith och The Neuropsychological Assessment Feedback Intervention (NAFI) som är en komponent i Therapeutic Neuropsychological Assessment (TNA) som är utvecklat av Tad Gorske i Philadelphia i början och mitten av 2000-talet. Som redovisades ovan så fokuserar TA på en nära samverkan mellan utredare och patient, öppenhet i dialog och på interpersonella processer. I CNA är fokus att styrka samverkan och i NAFI att öka motivationen vid feedback genom exempelvis Motiva-tional Interviewing, MI-tekniker. Kombinationen av dessa två ansatser har således blivit en ny modell: CTNA.

Liksom i TA-modellen är patienten i fokus och här finns samma strukturella idé. MI är således också ett nytt aktivt inslag jämfört med TA, även om Stephen Finn personligen har en mycket ödmjuk och ”rullande” inställning i sina samtal med patienterna. CTNA-modellen har dessutom betoning på kognitiva och neuropsykologiska aspekter av utredningsresultat, medan TA är mer inriktad på personlighetstestningar (MMPI och Rorschach). CTNA har också ett ursprung i patientfokuserad neuropsykologisk utredning, som delvis kan förknippas med humanvetenskapliga psykologer såsom Carl Rogers.

En förutsättning för att åstadkomma psykoterapeutiska komponenter i en np-utredning är att fokus läggs på terapeutisk allians: att skapa en pålitlig, empatisk samarbetsrelation. I en sådan relation ökar sannolikheten att patienten ska våga berätta om sig själv och skapa förutsättningar för att kunna prestera sitt bästa under test och vara motiverad att fullfölja utredningen – patienten är en ”medarbetare” i utredningen och vara sin egen detektiv och öppet dela med sig av upplevelser och prestationer med utredaren/terapeuten. Denna process upplevs ofta skrämmande, men också ett tillfälle då patienten får nya erfarenheter och möjlighet till nya insikter, det vill säga: växa med uppgiften.

Flexibilitet i utredningssituationen, att modifiera test, procedurer och öppet diskutera svårigheter kan leda fram till en alltmer utvecklad och fördjupad problemformulering. Genom att uppmuntra patienten att uttrycka tankar och upplevelser under testningen tydliggörs psykiska processer som patienten använder eller hur t ex nervositet påverkar resultatet.

Även en till synes uppenbar expertuppgift såsom resultattolkning kan rätt använd vara psykoterapeutisk. Om patienten är delaktig bidrar detta ytterligare till klinisk relevans: att egenmakt (empowerment) kan leda till egna idéer om förändring där patienten tydligt är expert på sig själv. Diagnoser och normer används för ökad förståelse, men det är patientens upplevelse som står i centrum. Målet är att patienten ska gå hem styrkt, och praktiskt dra nytta av utredningen, för att förbättra sin livssituation och kompensera svagheter med resurser som framkommit. Detta är möjligt om patienten är öppen att ta emot även svåra resultat.

CTNA använder en samverkande modell under hela utredningsprocessen. Detta sker redan under den inledande intervjun med att försöka förstå patientens upplevelse av sina problem och med hjälp av olika traditionella samtalstekniker för att samla information om patienten och motivera till förändring. Förutom data såsom historisk information, testresultat, information från anhöriga, medicinska journaler etc., är fokus patientens egen subjektiva upplevelse. I utredningen försöker man fånga upp patientens upplevelser och attityder runt problemen, vad problemet innebär, hopp och drömmar hur det skall lösas och hanteras eller hur patienten hoppas få hjälp. Idén är att lindra motstånd och misstänksamhet och bidra till att våga delge mer om sig själv, att i en trygg utredningssituation kan få en gemensam respekt i ett aktivt samarbete – snarare än som ett passivt objekt som ska undersökas. Problemformuleringen består i första intervjuerna av tre viktiga delar:

• Att förstå problemet, hur det manifesteras, frekvens, intensitet och duration
• Att förstå patientens önskemål kring utredningen, kommande resultat och utfall
• Att förstå patientens upplevelse av problemet

Denna lilla enkla struktur bygger på en modell av Luborskys som han kallade Central Cognitive-Emotional Complaint (CCEC), som i USA bland annat har använts för utvärdering av manualbaserad dynamisk korttidspsykoterapi. Modellen har anpassats för CTNA och består i den inledande intervjun av de tre ovan komponenterna. I tradi-tionell rehabilitering sker inte sällan en instrumentalisering av utredningsprocessen, vilket gör att svåra problem hanteras ibland mekaniskt och objektifierande, vilket gör att emotionella frågor och komplexa upplevelser får mindre utrymme.

Problemformuleringen och frågorna till utredningen bör komma från patienten själv, om inte, bör detta tillskapas genom att helt enkelt fråga vad som är problemet, och i dess enkla, eller kanske till och med naiva svarsform, utgå från detta, hålla problemformuleringen levande, förnya och utveckla för att kontinuerligt användas som ett sätt att minska alienation och som ett instrument vid den senare feedbacken.

Under utredningen tar man fasta på att neuropsykologiska test ger en relativt objektiv konkret information om patientens kognitiva funktioner. Och hur denna kunskap kan tillämpas på hur patienten upplever sitt liv. Man betonar hur testresultaten kan ses i ljuset av det sammanhang som patienten lever. Testresultaten blir som en ögonblicksbild av patientens liv, men istället för att se testresultat som uppenbarade statiska sanningar kan de ses som verktyg att hjälpa att förstå patienten i ett holistiskt skede, i en process, en rörelse mot framtiden. Konkret kan under en testning observeras om patienten har svårt för vissa uppgifter, exempelvis uppmärksamhet. När detta inträffar är öppenhet viktig: ”jag ser att det blir svårt för dig, det här är ett test som handlar om uthållighet, är det något som du märker av dagligen?”. På detta vis kan utredaren/terapeuten hålla patientens upplevelse i fokus och också få mer information hur testresultaten reflekteras i vardagen.

En optimal utredningsprocess ska enligt CTNA-modellen således ha ett holistiskt perspektiv. Terapeuten kan ge ögonblicks-bilder av kognitiva och beteendemässiga funktioner men med syfte att ge patienten helhetsförståelse av resultaten i ett sammanhang. Testmetodiken ska förvisso följa regler för administration och standardrutiner, men med en yttre flexibilitet som tillåter att enskilda test kan utvecklas med ”testing of limits” t ex utan tidsbegränsning, med ledtrådar, olika infall som t ex börja från början med nytt försök och förändrad inställning från patientens sida, vilket kan förändra eller förbättra resultat och stärka patientens självförtroende.

CTNA är inte en isolerad ö, utan har en rad influenser, hit hör som nämnts till exempel Empowerment, CCEC, MI, EPE, och OARS; alla som instrument för ökad förståelse.

Elicit-provide-elicit är en av grundstenarna i MI och används inom CTNA. Man lockar fram (elicits) ett aktivt deltagande i feedbackprocessen och frågar om tillåtelse att ge information som kan vara till nytta. Utredaren bidrar (provides) sedan information som är kopplat till patientens problem och som är designat att sätta igång en förändringsprocess. Därefter lockar (elicits) man återigen fram patientens reaktion att höra information. Utredaren svarar patientens reaktioner genom att lyssna reflekterande, bekräftande och sammanfattande. Om personen blir arg så möts motståndet empatiskt och med öppna frågor med syftet att klargöra frågorna. Man går definitivt inte in i argumentation. Tanken är att på detta sätt skapa en atmosfär av öppenhet, undersöka motsägelser och öka patientens egen motivation att förändra problemskapande beteenden.

Open-ended question, Affirmation, Reflection och Summary (OARS). Detta är en metod som också används inom MI. I korthet innebär detta att (O) ställa öppna frågor; (A) bekräfta personens försök att förändra och förstå sitt behov av förändring; (R) reflektera, spegla och uttrycka empati för det patienten just sagt; och (S) sammanfatta huvudpoängerna i det som sagts under en session. En metod i samtalet för att möta försvar och motstånd och som ofta används är ”rullande motstånd”, som innebär låg konfrontation, inga argumenta-tioner, utan istället reflektion, byte av ämne och paradoxal intervention.

(2018).

Litteratur och referenser

Finn, S.E. (2007). In Our Clients' Shoes: Theory and Techniques of Therapeutic Assessment. Routledge.

Folensbee, R., (2007). The Neuroscience of Psychological Therapies. Cambridge University Press, New York.

Gorske, T.T. (2008). Therapeutic Neuropsychological Assessment: A Humanistic Model and Case Example. Journal of Humanistic Psychology, 48 p 320-339.

Gorske, T.T., Smith, S.R. (2009). Collaborative Therapeutic Neuropsychological Assessment. Springer Press.

Karlsson, B. (2018). Neuropsykoterapi. OP-konsult AB.